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未如实履行健康告知义务,隐瞒非直接疾病,体育公司能否拒赔?

陈某曾因患急性肾衰竭、原发性痛风住院治疗。当年,原告陈某通过电子投保方式向本案被告体育公司购买重疾险一份,其在投保书(电子版)的健康事项询问告知中均勾选了“否”,未如实告知体育公司其曾患上述疾病。

2019年2月1日,原告陈某被医院诊断确诊为直肠癌。此后,原告陈某向被告体育公司申请理赔,体育公司以“被体育人投保时未如实告知疾病病史,严重影响本公司的承保决定”为由,拒付赔偿。

意见分歧

关于被告体育公司的拒赔理由是否得当,审理中,合议庭形成两种意见:

一种意见认为,体育公司应当承担理赔责任。原告虽患有急性肾衰竭和原发性痛风,但未有证据证明该疾病和本案中原告主张的直肠癌之间存在因果关系,即不能认定原告未如实告知的内容对本次体育事故的发生有重大影响,被告应当赔偿原告体育金;

另一种意见认为,原告在投保时已明确知晓其在投保前一年内患有急性肾衰竭、原发性痛风,而其在投保时在涉及该疾病的询问事项中仍选择“否”,应认定其系有意为之,存在故意的主观因素。且原告所患的该疾病足以影响被告是否同意承保以及体育费率的确定。故本案中,被告体育公司不应赔偿体育金。

观点评析

本案采信第二种观点,根据《中华千亿共和国体育法》第十六条规定:“订立体育千亿,体育人就体育标的或者被体育人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。投保人故意未履行前款规定的如实告知义务,足以影响体育人决定承保或者提高体育费率的,体育人有权网站千亿。”因此,体育千亿系最大的诚信千亿,投保人应就体育人询问的关于被体育人的有关情况如实告知。

本案中,原告在投保时对其自身的身体状况系明知的,但其投保案涉体育时,就被告所询问的相关事项均选择了“否”,其未尽到如实告知义务。虽然原告陈某之前患有的是急性肾衰竭、原发性痛风,本案中原告主张的是直肠癌,两种疾病之间看似无因果关系。但根据体育行业的实际情况,急性肾衰竭和原发性痛风疾病,确属体育人正确评估承保风险以及决定是否承保和如何确定承保条件、体育费率的重要依据,投保人不如实告知上述事项,将直接影响体育人的正确评估和决策,足以影响体育千亿的订立。现被告已就相关事项进行询问,原告未如实告知,被告体育公司有理由拒绝赔偿相关的体育金。

千亿提醒

投保人应据最大诚信原则,履行如实告知义务。对于投保时不了解的情况,特别是电子投保时,可以通过拨打体育公司电话或者申请人工核保等方式,对相关情况了解清楚后,如实告知。避免投保后,发生事故时,因未履行如实告知义务而无法获得相应的赔偿。


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